| Program Studi / Fakultas |
|
| NIK |
|
| Nomor Kartu Keluarga |
|
| Nama Lengkap |
|
| Tempat Lahir |
|
| Tanggal Lahir |
|
| Kecamatan |
|
| Kelurahan |
|
| Alamat Sesuai KTP |
|
| Nomor HP / Whatstapp |
|
| Transkrip Nilai/Nilai Akhir |
|
| Asal Lembaga PAUD Tempat Mengajar |
|
| Lama Mengabdi / Mengajar (Tahun) |
|
| Formulir Permohonan Beasiswa |
|
| KTP Kota Kediri |
|
| Kartu Keluarga (KK) |
|
| Transkrip Nilai |
|
| Surat Keterangan Aktif Kuliah (S1 PAUD) |
|
| SK / Surat Tugas Mengajar (Dilegalisir) |
|
Saya menyatakan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain dan sanggup membatalkan beasiswa ini jika terbukti sebaliknya.
|
Saya menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti serta menyelesaikan pendidikan hingga lulus.
|
Saya menyatakan bersedia dan sanggup mengabdi pada lembaga PAUD di wilayah Pemerintah Kota Kediri minimal selama 5 (lima) tahun berturut-turut setelah menerima beasiswa.
|
Setiap NIK hanya dapat digunakan untuk 1 kali pendaftaran dan Setelah klik Simpan & Finalisasi,
data akan tersimpan secara permanen dan tidak bisa diubah lagi, Pastikan data anda benar!